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Wenn jemand wie Andreas Gassen, der Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, vorschlägt, für jeden Arztbesuch wieder eine Gebühr einzuführen, dann klingt das auf den ersten Blick nach dieser typisch deutschen Lösung, die sich im Satz schon nach „Ordnung“ und „Vernunft“ anfühlt: drei oder vier Euro, wirklich nicht die Welt, ein kleines Signal, damit die Leute nicht wegen jedem Ziehen im Ellenbogen das Wartezimmer blockieren. Und genau da fängt bei mir dieses unangenehme Kippen an, weil ich merke, wie schnell aus einer scheinbar moderaten Idee etwas wird, das größer ist als der Betrag, den man da an die Rezeption legt. Denn diese Gebühr ist nicht einfach „gesundheitspolitisch“, sie ist ein Symptom: für eine Entfremdung zwischen denen, die solche Sätze sagen können, ohne dabei rot zu werden, und denen, die sie später ausbaden und zwar besonders dort, wo Lebensrealität nicht nach Hauptstadt-Taktung funktioniert, sondern nach Busfahrplan, Rentenbescheid und dem nächsten freien Termin in drei Wochen.

Drei oder vier Euro pro Besuch, heißt es. In einem Milieu, in dem man über „Eigenbeteiligung“ spricht, klingt das wie Kleingeld, aber Kleingeld ist nur dann Kleingeld, wenn man genug anderes Geld hat, um es nicht zählen zu müssen. Gerade in Ostdeutschland, wo Löhne und Renten im Schnitt noch immer niedriger sind als im Westen, wo Altersarmut nicht exotisch, sondern sichtbar ist, und wo medizinische Versorgung oft mit Distanz und Aufwand verbunden bleibt, wirkt so eine Gebühr nicht wie ein Lenkungsinstrument, sondern wie eine zusätzliche Hürde; und zwar ausgerechnet für die, die nicht „zum Arzt gehen“, weil ihnen langweilig ist, sondern weil der Körper ihnen irgendwann die Kündigung schreibt. Wer auf dem Land in Sachsen-Anhalt oder Sachsen lebt, macht keinen spontanen Arztbesuch wie einen Coffee-to-go-Stop; da hängt ein ganzer kleiner Logistikfilm dran: Termin organisieren, Anfahrt klären, Fahrtkosten einplanen, vielleicht jemanden bitten, mitzufahren, Arbeitszeit oder Pflegezeit irgendwie drehen. Und dann soll da am Ende noch ein Preisetikett dran, als wäre Krankheit ein Konsumverhalten, das man mit einem kleinen Obolus abgewöhnt bekommt?

Gassen begründet das klassisch: weniger „unnötige“ Arztbesuche, weniger Kostenexplosion. Das ist die alte Erzählung, die immer dann aus der Schublade kommt, wenn man schnell eine Stellschraube braucht, die sich leicht drehen lässt, weil sie nicht an die mächtigen Zahnräder im System geht, sondern an die Menschen. Und wir hatten das doch schon, bis 2012, mit der Praxisgebühr – als Experiment am lebenden Publikum, nur dass das Publikum keine Pause-Taste hat. Der Effekt war damals nicht, dass plötzlich alle gesundheitsökonomisch erleuchtet durchs Leben gingen, sondern dass manche Arztbesuche aufgeschoben oder ganz vermieden wurden, besonders bei denen, die jeden Euro umdrehen müssen. Das ist nicht nur sozial unerquicklich, das ist medizinisch riskant, weil Verzögerung in vielen Fällen eben nicht „Kosten sparen“ heißt, sondern „später teurer werden“ und im schlimmsten Fall: später schlimmer. Dass man diese Erfahrung heute so behandelt, als wäre sie ein vergessenes Kapitel aus einem alten Koalitionsvertrag, ist bezeichnend, und es ist auch gefährlich, weil es die Realität von Krankheit zu einem moralischen Problem umdeutet: Wer geht „zu oft“, wer ist „zu empfindlich“, wer belastet „das System“.

Unangenehm wird es zusätzlich durch die Person, die da über Zumutbarkeit spricht. Andreas Gassen gehört, so wird es zumindest berichtet, zu den bestbezahlten Funktionären im deutschen Gesundheitswesen, mit Einkünften in einer Größenordnung, in der drei oder vier Euro tatsächlich nicht mehr als eine atmosphärische Größe sind – man spürt sie nicht, man entscheidet nicht über sie, man muss sie nicht gegen irgendwas abwägen. Und genau dieser Abstand ist das Politische daran: Wenn Menschen, die selbst keinerlei Einschränkung fühlen, Maßstäbe dafür setzen, was für andere „nur ein kleiner Beitrag“ sei, entsteht ein Realitätsleck, durch das Vertrauen rausläuft. Noch gravierender: In dieser Debatte wird der Ost-West-Unterschied oft behandelt wie ein Nebensatz, dabei ist er der Kern. Ostdeutschland ist im Schnitt älter, häufiger chronisch krank, ökonomisch schwächer und in vielen Regionen medizinisch schlechter versorgt – weniger Ärzte pro Kopf, längere Wege, geringere Einkommen. Eine pauschale Gebühr wirkt in so einem Umfeld nicht steuernd, sondern ausgrenzend, und sie sendet eine Botschaft, die man sich im politischen Betrieb vielleicht nie so auf die Fahne schreiben würde, die aber unten ankommt wie ein Stempel: Überleg dir gut, ob du dir krank sein leisten willst. Und das ausgerechnet in einer Zeit, in der das Vertrauen in Institutionen und Sicherungssysteme – gerade im Osten – ohnehin brüchig ist, weil viele seit Jahren das Gefühl haben, sie zahlen die Rechnung für Strukturprobleme, die woanders beschlossen wurden, ohne je wirklich „gleichwertige Lebensverhältnisse“ zu bekommen, außer als Schlagwort.

Dabei liegen die echten Baustellen des Gesundheitssystems nicht bei den Patientinnen und Patienten, die angeblich zu oft zum Arzt gehen, sondern bei den Strukturen, die man sich über Jahrzehnte so hübsch kompliziert gebaut hat, dass inzwischen fast niemand mehr ehrlich sagen kann, wer eigentlich warum wofür bezahlt: ineffiziente Abrechnungssysteme, eine Überbürokratisierung, teure Parallelwelten zwischen gesetzlicher und privater Versicherung, eine Präventionspolitik, die oft eher Kampagne als Infrastruktur ist, und ein Honorarsystem, das Fehlanreize setzt – also genau diese Mischung aus Papier, Geld und Logikbrüchen, an die man ungern ranwill, weil es mühsam ist und mächtigen Interessen wehtut. Die Gebühr pro Arztbesuch ist dagegen bequem: Sie verlagert Verantwortung nach unten und verkauft das als Vernunft. Nur ist ein Gesundheitssystem, das ernsthaft solidarisch sein will, nicht dazu da, Krankheit mit Gebühren zu bestrafen, und eine Politik, die Zusammenhalt ernst nimmt, darf regionale Unterschiede nicht ignorieren, nur weil es in der Tabelle schöner aussieht, wenn alle gleich behandelt werden. Der Vorschlag tut beides und am Ende zeigt er vor allem, wie weit Teile der gesundheitspolitischen Elite von der Lebenswirklichkeit vieler Menschen weggerutscht sind, besonders im Osten, wo man sich solche „kleinen“ Hürden eben nicht kleinreden kann, weil sie sich addieren, bis sie wirklich wehtun.